脊柱损伤

· 包括骨折、脱位、韧带损伤、脊髓损伤等。· 严重的脊柱损伤是灾难性的,重在预防。· 交通事故是脊柱损伤的首要原因。

症状

脊柱的哪些部位易于损伤?

纵向而言,脊柱由 7 块颈椎、12 块胸椎、5 块腰椎、1 块骶骨和 1 块尾骨,借韧带、关节和椎间盘连接构成,构成人体的中轴。横向而言,前方的椎体、后方的附件和中间的两侧椎弓为脊柱的基本骨性结构,骨性结构内,容纳着人体的神经线路——脊髓。在颈椎为颈髓,支配颈部以下,为总神经线路;胸椎为胸髓,支配相应平面以下,为次总神经线路,一般止在腰 1 椎体下方;腰 1 以下是马尾神经和神经根,支配双下肢和大小便功能。基于以上的结构特点,颈椎和腰椎活动度大,胸椎活动度小,所以胸椎腰椎交界部位及腰椎最易于发生损伤,占一半还多,其次是胸椎,颈椎和骶尾椎。

脊柱损伤后有什么表现?

脊柱损伤后的表现包括:局部疼痛,肿胀,压痛,脊柱畸形(如压缩骨折引起脊柱后凸,脊柱脱位引起特有畸形),脊髓损伤的表现。

颈椎损伤有多危险?

人体的颈椎有 7 块,其中第 1 块和第 2 块程为寰椎和枢椎,位置较深,紧邻头部延髓;颈髓颈 3-4,控制着管人体呼吸的重要肌肉——膈肌,也称为呼吸中枢。因此,上颈椎的损伤,最为危险,也就是有可能影响呼吸而危及生命,损伤可引起四肢瘫痪。下颈椎损伤,可能影响肩、肘以下的运动、感觉和大小便,损伤可引起四肢瘫痪、上肢不全瘫和下肢瘫痪。

脊髓损伤的并发症有哪些?

由于卧床可能引起坠积性肺炎,肺部感染;小便失禁、留置尿管可能引起尿路感染、结石;上下肢活动不能可能引起肌肉萎缩,关节僵硬;皮肤失去神经支配和营养,加上卧床,在骶尾部,可能形成压疮;人体的深静脉内可能形成血栓,影响血液回流,表现为双下肢肿胀;栓子脱落,可能造成肺栓塞,危及生命。

病因

脊柱损伤的原因有哪些?

脊柱损伤的原因多为外伤暴力,骨质疏松也是脊柱损伤的重要因素之一。具体而言,脊柱损伤的原因包括:

交通事故外伤:机动车事故外伤为脊柱损伤的首要原因,占到所有脊柱损伤的三分之一,交通事故外伤中还有一小部分为自行车及电动车外伤引起,所占比例不高。高处坠落伤和摔伤:引起脊柱损伤的次要因素为高处坠落伤和摔伤,占到所有脊柱损伤的一半还多。其他外伤因素:包括攻击伤害,烧伤、烫伤及军事训练相关损伤。大概占到所有脊柱损伤的 20%。

哪些人易于发生脊柱损伤?

男性较女性更易发生脊柱损伤,而且,绝大多数脊柱损伤发生在 20 岁到 60 岁的青壮年。10 岁以下的孩童易发生颈椎损伤,而 60 岁以上的老年人易发生骨质疏松性胸椎和腰椎损伤(骨折),这也是老年人慢慢驼背的重要原因。

脊柱损伤的结局为何差异很大?

脊柱损伤由于部位不同,损伤的严重程度不同,以及是否合并脊髓损伤,其结局往往不同。轻者,保守治疗,卧床或佩戴支具,可获痊愈;重者,颈椎损伤并颈髓损伤,可致死亡(如绞刑引起的第 2 个颈椎——枢椎的骨折)。即使同样平面的脊柱损伤,由于外力轻重程度不同,结果也可不同。

决定脊柱损伤结局的因素是什么?

决定脊柱损伤最重要的因素,是损伤当时的严重程度,也就是外力的大小;其次是脊柱本身的结构因素,也就是内在因素,包括脊柱的柔韧度、有无骨质疏松、以及神经管道(椎管)本身有无狭窄。例如,颈椎管狭窄者,平时未必有所表现,但可能一个轻微的外力,比如摔一跤,就造成严重的后果,如四肢瘫痪。

诊断

怀疑脊柱损伤应该做哪些检查?

对于怀疑脊柱损伤的伤员,首先应进行详细的外伤史询问,由专业的、有经验的脊柱外科医师会诊,通过查体,包括局部、上下肢神经功能检查、会阴部感觉检查等严格的检查,确定可能的损伤部位、严重程度,进而确定要进行的 X 线检查项目,如腰椎正侧位片,胸椎正侧位片,胸腰段正侧位片,颈椎正侧位片。怀疑颈 1、2 损伤的,还要加拍颈椎张口位 X 线片。

CT 和 MRI 对于脊柱损伤是必需的检查吗?

X 线片可提供脊柱损伤的基本信息,如有无脊柱骨折、脊柱脱位,骨折的严重程度。CT 能提供脊柱断面的清晰图像,便于更好的了解脊柱损伤的程度、椎管有无压迫;较新的三维重建 CT,可实现脊柱的重建及各向视角,非常清晰的评估损伤情况;但对于可能的脊髓损伤,则需要通过 MRI(磁共振)加以甄别。最新研究表明,MRI 对急性脊髓损伤伤情的评估优于 CT,特别是软组织和硬膜囊内损伤的评估。

脊柱 MRI 在诊断脊柱损伤方面都有哪些优点?

MRI 通过不同的相位,可清晰的展示出脊柱的骨性结构、韧带及脊髓,有助于判断脊柱骨折是新鲜骨折还是陈旧骨折,脊髓的受压迫情况,脊髓的终止平面(脊髓圆锥),以及脊髓损伤的严重程度。特别是确定无骨折脱位的脊髓损伤,可通过脊髓内的异常信号加以确诊。

治疗

脊柱损伤后,在现场应如何急救?

这个问题非常重要!脊柱损伤后,伤者的搬运不当,有可能造成二次损伤,原本无脊髓损伤的可能造成新的脊髓损伤。无论哪种脊柱损伤,都应将伤者作为整体搬运,肩膀、骨盆、下肢、头部,一体搬运。急救人员首先应确定现场的安全程度,其次,检查伤员上下肢能否活动自如,判断损伤部位。如果怀疑颈部受伤,应稳定颈部,并在头部略施加力量作牵引,与身体一体搬运,如果患者呼吸心跳稳定,等专业救护人员带专用设备如颈托、铲式担架等救助,如果生命垂危,没有时间等待,也应使脊柱较固定的姿势以硬板如门板运输。

脊柱损伤后,在现场应如何自救?

在现场,如果伤者清醒,首先要做的是拨打 120 急救电话;感觉身体疼痛的部位,如果脊柱有明显疼痛,表明有脊柱损伤的可能性;自己试着活动上下肢,如果活动自如,可排除四肢严重骨折和脊髓损伤;如果上下肢活动有困难,要保持平静和头脑冷静,调整呼吸,等待救援。救援人员赶到,要提醒他们,自己可能有脊柱脊髓损伤,搬运时要注意。

脊柱损伤总体的治疗原则是什么?

总体治疗原则是,先保命,后功能。也就是说,先救治危及生命的损伤;生命体征平稳后,再尽力恢复脊柱的功能。稳定的脊柱损伤,不伴有脊髓损伤,一般可保守治疗;不稳定的脊柱损伤,合并脊髓损伤的,一般手术治疗。

脊柱损伤手术治疗的目的是什么?

人体脊柱具有生理曲度:颈椎生理曲度是 C 形,即前凸;胸椎是后凸;腰椎是前凸。整体的生理曲度对于人体的直立行走非常重要。脊柱损伤后,生理曲度往往受影响,甚至形成畸形。因而,手术治疗的目的包括:

恢复脊柱的生理曲度及支撑作用;通过减压为脊髓损伤提供恢复的条件;提供脊柱的稳定。

脊柱损伤的治愈率高吗?

总体而言,脊柱损伤的治愈和恢复率超过 90%。腰椎损伤治愈率最高,颈椎损伤的预后在脊柱损伤中最差,花费最高。死亡率而言,男性患者 0.56%,女性患者 0.23%。60 岁以下的脊柱损伤患者,治愈率高于恢复率;60 岁以上的,恢复率高于治愈率。

没有脊髓损伤的颈椎损伤如何治疗?

对于没有脊髓损伤的颈椎损伤,按损伤类型不同,其治疗方法也不同。如上颈椎的分离型骨折,可在影像设备(电视 X 光机)辅助下,通过牵引,复位满意后,以 Halo 头环-胸部支具(一种专业设备)固定。定期复查直至骨折愈合。下颈椎的轻度压缩骨折,可佩带颈围加以固定。

合并脊髓损伤的颈椎损伤,手术治疗的意义大吗?

对于四肢全瘫的颈椎损伤患者,由于损伤重,损伤平面高,患者即使经过积极手术治疗,其四肢运动、感觉乃至大小便功能,基本不能恢复,因为脊髓损伤后不能再生。手术只能提供减压、稳定,手术后患者获得的益处有限。此类患者多为贫困家庭,若手术,术后再入住重症监护病房(ICU),上呼吸机,花费不菲。所以对于此类患者,医患双方应充分沟通,权衡决定。对于不全瘫痪的颈椎损伤,则应积极早期手术减压,患者还是有神经恢复的希望。

合并脊髓损伤的胸椎损伤,手术治疗的意义大吗?

脊髓损伤最常见于颈椎和胸椎。对于合并脊髓损伤的胸椎骨折、脱位患者,由于双上肢能活动,其预后要比颈椎损伤的乐观很多。对于双下肢全瘫的患者,医患双方术前应充分沟通,明确手术的期望值,是为胸椎恢复曲度和稳定,便于以后坐轮椅生活,积极手术治疗,当然也有神经功能恢复的报道;对于双下肢不全瘫痪者,更应积极早期手术,以便为神经恢复创造有利条件。

脊柱压缩骨折,压缩多少需要手术?

胸腰段压缩骨折,对于最常见的脊柱压缩骨折,手术适应症和方法都存在争论。对于此类骨折,一般认为,压缩少于 1/2,没有脊髓损伤,可保守治疗。患者在受伤后,在医生指导下,通过趴在床上,或平躺,伤部下方垫起,往往可获得骨折的不同程度的复位。即使椎管内有骨块,长期随访表明,人体的椎管具有自我塑形的能力,也未必手术。而压缩超过 1/2,有明确脊髓损伤,考虑手术治疗。

胸腰椎爆裂骨折,没有神经症状,需要手术吗?

没有神经症状的胸腰段爆裂骨折相对常见,损伤机制为压应力所致,不伴有剪切、旋转或移位。因保守治疗与手术治疗在疼痛、功能和恢复工作方面基本一样,其治疗也就存在争论。保守治疗从卧床 6 到 12 周,演变为早期佩戴现成的、可调节胸腰段支具下地活动。后者治疗疗效好,缩短住院时间和花费,有利于康复和早期功能锻炼。也说明胸腰椎爆裂骨折本身稳定。一项多中心临床试验报道,胸腰段粉碎骨折早期下地、不带支具既经济又不影响疗效。因此,可考虑保守治疗。

目前对于脊柱骨折手术治疗的最佳选择是什么?

目前对于不稳定的脊柱骨折,最佳手术选择包括后路、前路或前后联合手术,仍存在争论。对于不稳定的颈椎骨折,多选择前路手术;若存在关节突交锁,颈椎骨折脱位,单纯前路无法获得满意复位,可考虑后路关节突松解复位后,再前路减压、稳定(从经济的角度,后路单纯复位即可,不必内固定);胸椎骨折,往往采取后路手术;胸腰段的骨折多见,也存在争论。单纯后路手术有术后复位丢失的可能,但手术损伤小;前路及前后联合手术手术损伤大,优点在于提高了初期稳定性,复位效果好及术后复位丢失减少。总体而言,应本着有利于患者的角度,又考虑经济的原则,综合考虑。

脊柱骨折手术后多长时间可以承重?

一般需根据骨折的粉碎程度及手术后的稳定性,综合考虑。一般颈椎骨折 Halo-胸部支具外固定后,早期即可下地活动;颈椎、胸椎骨折手术后,在颈围、支具保护下,术后拔出引流、复查 X 线片后,即可将病床摇起,以避免卧床带来的并发症;胸腰段及腰椎骨折手术后,则建议待骨折初步愈合后,再承重。临床上有负重、活动过早、过多,而导致内固定钉断裂者。

脊柱骨折手术后的内固定物要取吗?

脊柱骨折手术,一般会依据需要置入内固定物。目前的内固定,均为钛合金(钛六铝四钒),不影响做 MRI 检查。有可能的反应为局部不适,阴天下雨有反应。一般而言,颈前路钛合金钢板不取;脊柱后路内固定系统,若无特殊、无断裂,一般也可不取。

目前脊柱和脊髓损伤方面,最新的治疗研究进展如何?

迄今为止,针对脊髓损伤,国内外尚无行之有效的、能用于临床的治疗方法。研究较多的是干细胞移植、为干细胞生长提供的生物材料(支架)等,但尚处于研究阶段。对于骨质疏松骨折,如何提高置入螺钉的把持力和抗拔出力,也是国内外研究的热点。在这方面有骨水泥加强螺钉的技术,但存在的缺点是无法取出。广大的脊柱外科医务工作者,都在致力于更好的为患者解除病痛。

生活

合并脊髓损伤的患者和家属出院后,在家里应如何生活和护理?

针对脊髓损伤的并发症,对于不幸发生脊髓损伤的患者和家庭,经历了手术和医护人员的精心医治,为康复创造了条件。有经济条件的,可在医院的康复理疗科学习康复的相关知识,包括上下肢关节、肌肉的按摩和锻炼,膀胱训练以利于小便控制等。经济条件不允许的,回家后可积极帮患者翻身,避免形成压疮;每天深拍背,患者咳嗽时通过按压胸腹交界处,帮助患者排痰,避免肺部感染;多喝水,膀胱训练,避免泌尿系感染和结石;勤擦拭身体,上下肢关节、肌肉的按摩和锻炼,避免深静脉血栓;多与患者沟通,鼓励患者,树立坚定生活下去的信心,心理疏导很重要。

预防

脊柱损伤如何预防?

脊柱损伤的原因,包括交通事故,坠落伤,摔伤等。因此预防措施包括:

建议在乘车时,系好安全带;司机在驾驶中,保持车距、保持车速、避免疲劳驾驶、避免酒驾;在劳动过程中,劳动者做好防护措施,特别是高处施工者;有骨质疏松的老年人,平时多晒太阳、适量活动、避免外伤;有颈椎管狭窄的人群,注意颈部保护,避免外伤而导致严重后果。

时时处处,保护自身安全,为自己和家人负责。

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