肺损伤

‧主要指肺组织的损伤。‧胸痛、胸闷、呼吸困难,血压下降等。‧外伤、肺部及全身性疾病是原因。

症状

肺损伤主要有哪些症状?

根据损伤的程度和范围大小不同,症状轻重不一。轻者仅有胸痛、胸闷、气促和血痰等;重者可有明显的呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。

发生肺损伤时,会导致哪些异常?

可能会出现肺血肿、创伤性湿肺、血胸、气胸、创伤性窒息、心脏和大动脉损伤、心包压塞、大量失血、血压下降等表现。

什么是肺血肿?

发生肺损伤时,各种原因造成血液漏至肺泡及肺间质中,周围肺组织发生回缩,此时称为肺血肿。

肺血肿患者多有胸痛、咯血、低热和呼吸困难等症状,1 周左右可缓解。

什么是创伤性湿肺?

创伤性湿肺在胸部外伤中非常多见,主要是因外伤所致的肺实质损伤,导致肺组织出血、水肿,进而影响肺正常的呼吸功能,多在外伤后 12 ~ 24 小时呈进行性发展。

创伤性湿肺的症状轻重不一,严重者可有呼吸困难、发绀、血性泡沫痰等。

什么是血气胸、张力性气胸?

血气胸:血气胸,是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。因为这些积血积气占据了正常胸腔的呼吸、循环的空间,所以会导致呼吸困难,甚至影响血液循环的情况。胸部外伤后血气胸的发生率在 70 % 左右,小量的血气胸可自行吸收,大量血气胸是胸部外伤死亡的主要原因之一。
张力性气胸:张力性气胸,是因为肺损伤后,外来气体持续不断地进入胸膜腔且无法排出,越来越压迫正常的肺组织,导致呼吸越来越困难,并对心脏和血液循环产生影响,如不紧急处理,情况将非常危急。

什么是创伤性窒息?

创伤性窒息在胸部外伤中比较少见,主要见于儿童和青少年,主要由塌方、重大车祸、踩踏事件等挤压所致。

创伤性窒息是由于钝性胸部外伤导致胸内压力骤然升高,压迫心脏和大静脉,导致血液逆流,末梢静脉及毛细血管过度充盈并破裂出血。

伤者多表现为面、颈、上胸部皮肤的紫蓝色淤斑,伴有烦躁不安、头晕、甚至四肢抽搐等症状。

哪些情况提示胸部外伤患者的情况在加重?

血压:血压持续下降,或持续偏低;呼吸:呼吸困难越来越严重,甚至发生呼吸窘迫。伤员若有上述事项之一者,可随时发生生命危险。

病因

造成肺损伤的原因主要有哪些?

外伤:迅猛的钝性伤,例如车祸、撞击、挤压、踩踏事件、泥土塌方、坠落以及战伤等。肺部疾病:弥漫性严重的肺部感染、吸入性肺炎(如吸入胃内容物、有毒气体、高浓度氧、海水等)、肺栓塞、肺部手术等。一些全身性疾病:全身炎症反应综合征、脓毒血症、过量的输液(血)、代谢紊乱等疾病也会造成肺损伤。

肺损伤通常是怎么发生的?

外力导致肋骨骨折,尖锐的肋骨断端直接刺伤肺脏。这种伤口边缘比较整齐,如刀割状。损伤程度深浅不一,表现也严重不一。胸廓遭受外力挤压时,声门关闭,肺内压力骤然增加,继而随压力消失,胸廓恢复原状,胸廓内的压力急骤下降,胸腔内压力的瞬间改变会产生压力差,导致肺脏破裂。这种伤口往往不整齐,呈锯齿状,且往往是多次裂口。肺部严重的感染、误吸以及全身性炎症反应造成肺泡与毛细血管膜的弥漫性损伤,也会导致肺组织的水肿、出血,进而影响肺换气功能。

诊断

肺损伤发生后,一般需要做哪些检查?

医生会详细询问病史,并进行体格检查。胸部影像学检查:包括 X 线、胸部 CT 等。伴呼吸困难者,需急查血气分析。了解肺部损伤对呼吸影响的程度,如缺氧等等。其他检查,以查看有无肺以外的损伤等。

肺损伤患者为何既要做胸部 X 片、又要做胸部 CT 检查?

胸部 X 线片做起来简单方便,在观察胸廓全貌、肋骨骨折方面常常优于胸部 CT。

胸部 CT 分辨率高,还能够进行肋骨重建,可以清晰观察肺损伤的部位、性质及程度,可以提高肺损伤和肋骨骨折的检出率、准确率,并及时发现一些隐蔽的并发症。

在诊治肺损伤时,将两者结合起来,可以避免漏诊和误诊,为抢救患者赢得时间。

肺损伤患者为何要做大量的其他方面的检查?

胸部除了有肺脏,还有心脏以及大血管等重要脏器,严重的肺损伤常会伴随心脏大血管的损伤。

所以,对于怀疑有其他并发情况的肺损伤患者,需要做其他方面的全面检查来明确。

治疗

肺损伤怎么治疗?

治疗的总体原则是:消除导致肺损伤的原发病因、支持呼吸、改善血液循环和氧供、防治并发症、保护重要脏器的功能。

消除导致肺损伤的原发病因:比如由严重肺部感染引起的肺损伤,就需要积极的抗感染治疗,包括充分引流感染灶、有效的清创、合理使用抗生素等。呼吸支持:最常用的是吸氧,如果病情较严重,需要借助机器帮助呼吸(机械通气支持)。抑制过度的炎症反应:可以使用一些调节免疫的药物、糖皮质激素等,以防止机体发生过度的炎症反应,进一步「伤害自己」。维持体内液体平衡:如果大量失血,需要输血输液,维持足够的心脏排出量。但血压正常时要严格限制液体,以免加重肺水肿。营养支持:保证足够的营养输入,使机体能够逐渐修复。防治并发症,维护重要脏器功能。

肺损伤入院后为何要使用监护仪?

监护仪主要用来监测患者的心跳、呼吸、血压、血氧饱和度等情况,这些指标都是重要的生命体征,可以用来反映病情是否稳定、是否有生命危险。

肺损伤发生后的 12 ~ 24 小时内,病情多不稳定,会表现为血氧饱和度降低、心率加快、呼吸急促、血压下降等,会直观的反映在监护仪上。

所以严重的肺损伤患者入院后一般需要进行心电监护,帮助医生及时判断病情,并进行积极的抢救。待病情稳定后,心电监护仪就可以撤掉了。

肺损伤后会出现哪些危急情况?医生会如何处理?

血压持续下降:对于血压持续下降、血气胸闭式引流后引流量每小时大于 300 mL 、怀疑心脏压塞的伤者,提示持续存在大量出血,医生会尽快行开胸手术止血,同时快速输液、输血,使用止血药、升压药等。张力性气胸:张力性气胸会导致严重的呼吸困难甚至窒息,紧急情况下医生会用粗针头刺穿胸壁、放出气体,以减轻胸腔内的压力;医疗设备齐全的情况下医生会行「胸腔闭式引流术」,引流出胸腔内的气体和积血。严重连枷胸:见于多根肋骨骨折的情况,会导致胸壁反常运动,严重影响呼吸。医生会行气管插管,接上呼吸机帮助患者呼吸。急性气道梗阻:指各种原因导致呼吸道被阻塞,会引起吸气困难、喘鸣音甚至窒息,紧急情况下医生会行环甲膜切开术,使呼吸道得以开放,氧气得以吸入肺部。开放性气胸:闭合胸壁的伤口,并行「胸腔闭式引流术」,引流出胸腔内的气体和积血。

什么是「胸腔闭式引流术」?

「胸腔闭式引流术」一般用于治疗各种胸腔积液、积血和积气,常见于血胸、气胸、血气胸的治疗。

进行局部麻醉后,在肋骨间放置一根导管作引流管,接入装有生理盐水的水封引流瓶以便排出气体或收集胸腔内的液体,使得肺组织不被挤压、重新充气张开而恢复通气、换气功能。

胸腔闭式引流术后,一般要做一次胸部 X 线片,以确认引流管放置的是否合适。医生可以根据每天排出的液体、血液、气体量,来判断患者的病情。

当病情好转,并确认肺组织膨隆良好后,可夹闭引流管观察 24 小时以上,如果患者呼吸正常,可拔除引流管,并以消毒凡士林布封闭胸壁上的创口。

外伤所致的肺损伤,为何不立即使用镇痛药缓解疼痛症状?

在患者病情未全面了解的情况下,一般不用镇痛药,是避免止痛药掩盖病情。如果剧烈疼痛影响到正常呼吸功能或睡眠,也是可以酌情使用镇痛药的。

哪些类型的肺损伤需要紧急开胸手术处理?

单纯局限性的肺裂伤、肺挫伤是胸部外伤后很常见的,一般不需要开胸手术。

对于重度肺挫裂伤导致的进行性血胸或难以控制的咯血,应紧急手术治疗。

肺损伤能治好吗?

因引起肺损伤的原因比较多,具体病情轻重不一,因此能不能治好无法一概而论。一般而言,存在基础肺部疾病的患者、出现急性呼吸窘迫综合征的患者,治疗预期欠佳。

生活

在陪护肺损伤患者的过程中,要注意哪些事情?

不要自行调节患者的输液速度:有些情况下需要快速输液,有些情况下则需要控制输液速度,医生、护士会根据患者的具体情况调节输液速度,患者和陪护人员不要自作主张调节。按照医嘱,鼓励患者咳嗽、咳痰:发生肺损伤的患者,因为疼痛等原因,常常不敢咳嗽、咳痰。但咳嗽、咳痰有助于清除呼吸道内分泌物、促进感染好转、防止痰液阻塞气道。因此,当医生建议患者咳嗽、咳痰时,陪护人员要积极鼓励患者执行。

预防

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