纵隔气肿

‧常见于胸部外伤患者。‧ 纵隔内含有不应该存在的气体。‧容易被误诊为心脏疾病。

症状

纵隔气肿为何首先出现颈部的皮下气肿?

发生纵隔气肿时,如果纵隔内气体集聚量较大,纵膈内压力超过颈部间隙组织压,气体经筋膜间隙进入颈部皮下组织,可形成皮下气肿。首先是发生于颈前区,逐渐像颈后、耳后、肩、胸、腹部发展。局部表现为饱满,有握雪感及捻发音(握雪感,就是感觉摸上去犹如握着一团雪的感觉;捻发音,顾名思义就是手捻头发时发出的声音)。

纵隔气肿有哪些表现?

皮下气肿、胸骨后不适、气短、发热、呕吐、颜面部肿胀、呼吸困难、吞咽困难、以上为普通人可能自行发现的情况,医生检查可能发现 Hamman 征、心动过速,当积气量大时,听诊时可能会出现心音遥远的体征。

什么是Hamman征?

Hamman 征(黑曼征,Hamman’s sign ),又称为“纵隔伊轧音”,是纵隔气肿的体征之一。由于心跳冲击气肿的纵隔,听诊时可闻及一种砾砾的轧齿样或伊轧样的声音。这种声音多在心尖部、胸骨下端、胸骨下端左缘较易听到,尤其在取坐位、直立位、左侧卧位时更加明显。

病因

纵隔气肿是怎么发生的?

纵隔气肿发生的原因有很多,可以是空腔脏器的破裂,如外伤、医源性的食管穿孔、气管断裂,也有可能是各种原因引起的肺泡的破裂,气体沿血管或支气管走行路径进入压力相对较低的纵隔引起。

纵隔气肿发生的常见原因有哪些?

能够引起纵隔气肿的疾病相当多。主要分原发性和继发性两大类,原发性纵隔气肿多源于原有的呼吸系统疾病,如哮喘、慢性支气管炎、肺结核、矽肺、肺癌、气胸等;后者多见于外伤、医源性损伤等。常见的诱发因素有:胸部严重的钝挫伤、饮酒或暴饮暴食后恶心呕吐、支气管哮喘发作、剧烈咳嗽等。

外伤性的纵隔气肿的常见原因有哪些?

胸部外伤所致气管断裂和自发性食管破裂。气管断裂多是由于胸部突然遭受暴力撞击,屏气关闭声门,支气管内压骤升,导致气管壁较薄处破裂,或者因外力对胸壁造成前后的挤压,两肺受到左右分离的压力,导致气管分叉处的支气管断裂,此外受到撞击或突然减速时,悬垂的肺与固定的支气管之间震荡也可以使支气管断裂。自发性食管破裂原因不明,多继发于饮酒、呕吐之后。

医源性的纵隔气肿可见于哪些情况?

可见于气管插管时气管导管套囊高压力可能造成气管破裂、机械通气时肺内压升高导致的肺泡破裂、锁骨下静脉穿刺置管、支气管镜或喉镜检查;此外还有一些罕见的情况:比如拔牙,可能因牙源性的感染造成细菌沿结缔组织下行进入纵隔区域导致纵隔炎进而产生纵隔气肿。通常医源性的纵隔气肿量不大,经保守治疗可自行吸收。

原发性纵隔气肿产生的原因是什么?

原发性的纵隔气肿,多继发于呼吸系统疾病,如慢性支气管炎、哮喘、肺结核、肺炎、肺癌晚期等。具体机制可能是肺组织缺氧或感染,肺组织(肺泡)在外力作用下易发生破裂,当用力咳嗽、呕吐、屏气收腹或者分娩时,肺内压力突然增加,致使肺泡或小支气管破裂,气体逸出进入纵隔,发生纵隔气肿。很多情况下,原发性纵隔气肿又称作自发性纵隔气肿,两者的区别在于有没有明显的基础疾病,但这在临床实践中的区别不大,处理原则类似。

诊断

纵隔气肿需要做哪些辅助检查?

首先,胸部 CT 是必需要做的;胸部 CT 能够正确判断纵隔内气体存在的部位。其次,普通胸片检查,在非创伤性纵隔气肿中,单纯的胸片能够看到沿着上纵隔、主动脉等走行的条形透亮影,据此可以明确诊断。此外,结合病史做针对性的检查,如果怀疑存在气管断裂,可以行支气管镜检查,怀疑食管破裂,可以行上消化道造影检查和胃镜检查。

医生是如何诊断纵隔气肿的?

外伤性纵隔气肿可以根据外伤史、症状、体征和胸部 CT 的表现来确诊。原发性纵隔气肿患者一般有急慢性的肺部基础疾病,或者是屏气、剧烈咳嗽、活动后胸闷、呼吸困难、皮下气肿,在排除外伤食管气管损伤等所致的皮下气肿,再结合胸部 CT 可诊断。

原发性纵隔气肿容易误诊为哪些疾病?

心绞痛、心肌梗死、肺心病、胸膜炎、纵隔肿瘤,夹层动脉瘤等。一般这些疾病通过心电图、心脏彩超,胸部 CT 可鉴别。

治疗

怀疑自己发生纵隔气肿应该去医院看哪科?

胸外科或者呼吸内科。健康成年人多见的是自发性纵隔气肿,如果发现颈部前面有积气、握雪的感觉,伴随胸痛、憋气症状,那么有可能是发生纵隔气肿。大部分自发性纵隔气肿是能够自愈的,但严重的纵膈气肿会影响呼吸和血液循环,为身体健康考虑,建议去医院就诊明确病因和进行风险评估。

纵隔气肿需要紧急处理的情形有哪些?

因外伤所致的纵隔气肿,若合并气胸,应视病情需要,及时行纵隔引流或胸腔闭式引流。在诊断中发现伴有气管或支气管断裂者,应急诊行断端吻合术。发生食管破裂者,应视患者的食管破裂的大小选择合适的治疗方案,创伤小者可行食管修补术,创伤大者可选择食管胃吻合术,创伤时间过长污染严重者可二期消化道重建等治疗。

原发性纵隔气肿应该如何治疗?

首先是消除诱因,积极治疗原发病,同时处理纵隔积气。如果积气较少,症状轻可以不用特殊处理, 1 ~ 2 周可以吸收,症状明显者应积极治疗,根据不同情况对症处理,保持呼吸道通畅,减低呼吸道内压力,使气体外溢减少。给予高浓度氧气吸入,促进纵隔内积气的吸收。

张力性纵隔气肿紧急处理有哪些?

首先,早期判断:颈胸部皮下气肿和影像学检查是诊断张力性气肿的主要依据。其次,尽早行纵隔切开减压:有效的纵隔减压是治疗的关键,切开减压后人为造成了纵隔与外界相通,此时会使用抗生素预防感染的发生。此外,积极处理合并症:存在其它胸部外伤,如气肿、血气胸的纵隔气肿,应先行胸腔闭式引流,排出大量气体后纵隔气肿缓解者无需进一步处理。如经胸腔闭式引流后颈胸部气肿仍扩散,要高度怀疑支气管破裂的可能,在经纵隔切开减压引流后,尽早行纤支镜检查,早期手术修补。

所有纵隔气肿的患者都能做气肿引流吗?

大部分纵隔气肿是不需要气肿引流的。只有纵隔气肿量过多,影响到正常呼吸,血压波动明显,而预计纵隔气肿引流后能够缓解这一紧急情况时采取纵隔气肿引流。如果同时并存气胸、血胸或血气胸,应先进行胸腔闭式引流,胸腔引流彻底后还不能缓解者,再进一步考虑是纵隔气肿的问题,进行纵隔气肿引流。

纵隔气肿引流术前需要做哪些准备?

这个类似于胸腔闭式引流术,纵隔气肿引流术前常规与患者及家属谈话交代可能发生的一些并发症,比如因有创操作导致的纵隔感染、损伤重要的血管神经等不良后果。有条件的术前可以行床边胸片检查或胸部 CT 检查明确诊断。如果患者情况紧急,应该立即床边切开引流。

纵隔气肿引流,医生是怎么操作的?

局部麻醉,胸骨上端 1.5 cm 处横切口,切口皮肤、皮下组织、钝性分离气管前筋膜,沿气管前筋膜手指分离 5 cm 至气管隆突部位,然后置入多孔硅胶引流管,然后缝扎固定。

纵隔气肿引流可能产生哪些后遗症?

最严重的不良后果是引流导致的纵隔感染,纵隔炎。一般严格的无菌操作及预防性应用抗生素可避免这一后果的发生。张力性纵隔气肿经引流后,症状大都明显缓解,出院后很少复发。创伤性纵隔气肿在诊断上的不同之处。

纵隔气肿能治好吗?

大部分自发性纵隔气肿一般有着自限性的特点,即平均 7 天左右气肿可以自行吸收,在积极处理基础原发病后病情得到缓解,预后佳。少部分需要纵隔气肿引流等干预,胸部闭合性损伤和食管破裂造成的纵隔气肿死亡率较高,力争早期诊断,积极处理。其它少见原因造成的纵隔气肿状态多取决于原发病,比如拔牙等有创操作造成的纵隔炎所致的纵隔气肿,狂犬病所致的纵隔气肿,以及百草枯中毒造成的纵隔气肿状态,这些预后取决于原发病的轻重。

生活

纵隔气肿患者出院回家后,生活上有什么需要注意事项吗?

外伤性纵隔气肿患者因胸部外伤导致的纵隔气肿,回家需注意营养,预防上呼吸道感染。自发性纵隔气肿患者,一般出院后很少复发。自发性纵隔气肿最重要的还是治疗原发疾病,如原有的慢性支气管炎、哮喘、肺结核、肺炎、肺癌等。此外要避免常见的诱发因素:饮酒或暴饮暴食后恶心呕吐、支气管哮喘发作、剧烈咳嗽等。

预防

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