肝肾综合征

· 多见于并发肾脏损害的重症或急性肝病患者。· 肝病患者及早预防和控制细菌感染很重要。· 肝衰竭无好转时,应及时肝移植。

症状

肝肾综合征有哪些常见的表现?

对于已确诊或临床上明显的急性或慢性肝病患者,可有如下表现:

血清肌酐水平进行性升高;尿沉渣检查通常正常;无蛋白尿或极轻微蛋白尿(低于 500 mg/d);极低的钠排泄率(即尿钠浓度低于 10 mEq/L);少尿;

但并非所有肝肾综合征患者均存在少尿(特别是在病程早期)、血清肌酐水平进行性升高和尿沉渣检查结果良性。

肝肾综合征可分为哪几种类型?

根据患者肾功能下降的速度不同,可将肝肾综合征分为以下两大类:

1 型肝肾综合征:1 型肝肾综合征是较严重的类型;其定义为,在不足 2 周期间血清肌酐水平至少增加至 2 倍(反映肌酐清除率减少 50%),达到大于 2.5 mg/dL(221 μmol/L)。诊断时,部分 1 型肝肾综合征患者的尿排出量少于 400~500 mL/d。2 型肝肾综合征:2 型肝肾综合征的肾功能损害严重程度不及 1 型。2 型肝肾综合征患者的主要临床特征是利尿剂抵抗型腹水。

病因

哪些因素可以促发肝肾综合征的发生?

肾衰竭通常隐匿性发作,但也可由急性损伤诱发,如细菌感染或胃肠道出血。例如,自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP) 可触发进行性肝肾综合征,不过这种情况更有可能发生于已有一定程度肾功能不全的患者。对于细菌感染所致的 1 型肝肾综合征,单独应用抗生素治疗通常并不能改善肾功能。

诊断

我的哪些病史对医生诊断很重要?

之前有过肝炎、肝硬化、心功能不全的病史,当前或近期有过口服肾毒性药物的病史,近期查血肌酐升高

怀疑肝肾综合征时,需要做哪些检查?

肝肾综合征是排除性诊断,在做出肝肾综合征的诊断之前,应先排除肝病患者中急性或亚急性肾损伤的其他潜在病因。

肝功能:如有转氨酶升高、胆红素升高,提示有肝功能损害。肾功能:如有血肌酐升高,提示有肾功能损害,可以协助诊断疾病。腹部超声:明确有无肝硬化、腹水,评估肝病病情;排除肾实质疾病及梗阻性肾病,可以协助诊断疾病。尿常规:尿红细胞 < 50 个细胞/高倍镜视野(未留置导尿管时)且蛋白排泄量小于 500 mg/d,可以协助诊断疾病血常规:如有白细胞、中性粒细胞升高,提示有感染存在。

肝肾综合征容易与哪些疾病混淆?

肾小球肾炎:和肝肾综合征一样,表现为肝肾功能损害。对于肝硬化患者来说,经过一个疗程的氨基糖苷类药物治疗、给予放射造影剂、脓毒症发作或伴血压降低的出血之后,肝硬化患者可能出现急性肾小管坏死,进展快,可根据急性病程和肌酐快速升高加以鉴别。另外,尿沉渣镜检可有相应表现(含有红细胞、红细胞管型)。肾前性疾病:对于肝硬化患者,恶心、呕吐等胃肠道液体丢失、出血或者应用利尿剂或非甾体类抗炎药进行治疗后,可诱发肾前性疾病,表现为肾功能异常。在鉴别方面,应停止应用可能的肾毒性药物并尝试补液后,肾功能仍没有改善,此时不考虑肾前性疾病。

治疗

肝肾综合征一般去看哪个科?

到有资质和相应药物的医院肝病科或消化内科进行治疗,如病情严重,需入重症监护病房。

肝肾综合征怎么治疗?

内科治疗:血管收缩剂联合白蛋白:血管收缩剂包括去甲肾上腺素和特利加压素,其中去甲肾上腺素需在医生密切监护下使用。血管收缩剂可减缓血管扩张,白蛋白可以增加有效血容量,二者联合使用可改善肝肾综合征患者的肾功能。一般应用 2 周的时间。血液净化治疗:对血管收缩剂联合白蛋白治疗无应答、容量负荷过重、代谢性酸中毒或难以纠正的高钾血症患者可进行连续肾脏替代疗法(CRRT)。透析生存率一般受限于肝衰竭严重程度和同时发生的呼吸衰竭。
介入治疗:经颈静脉肝内门体支架分流治疗(TIPS)是用于治疗门静脉高压症伴上消化道出血或顽固性腹水的重要手段,目前已有成功用于部分 1 型 HRS 患者的报道。但证据有限,有效性也不确定,对于内科治疗无应答的患者可以尝试进行 TIPS 治疗。外科治疗:在极少数患者中,使用了腹腔静脉分流术。腹腔静脉分流术是指把腹腔积液从腹膜引流入颈内静脉,即把腹水回输入血管腔。这种方式已被用于肝肾综合征所致难治性腹水和肾衰竭的患者。该手术的主要问题是并发症发生率相对较高,这些并发症包括弥散性血管内凝血(由腹水中的内毒素或其他促凝物质进入血流所致)、可导致菌血症的分流术后感染、容量扩张和门静脉压力同时上升所致的静脉曲张出血,以及小肠梗阻。腹腔静脉分流术仅用于以下患者:特殊类型的腹水,如乳糜性腹水。存在难治性腹水的肝移植后患者。患者存在肝硬化和利尿剂难治性腹水、不适合进行移植或TIPS,且太过肥胖或有太多腹部手术瘢痕而不能保证安全、成功穿刺。

肝移植:在内科药物和血液净化治疗后,如肝功能衰竭仍无好转迹象,需及早进行肝移植。在移植供体的选择上,对于 HRS 患者,活体捐献者肝移植(living-donorlivertransplant,LDLT)可能是较好的选择。

肝肾综合征会引起死亡吗?

肝肾综合征是慢性肝病和晚期肝功能衰竭患者的严重并发症,更是造成患者死亡的主要原因。大多患者会在发生肾功能损害的数周内死亡。其存活与否多取决于患者肝功能的逆转情况。

生活

预防

肝肾综合征可以预防吗?如何预防?

临床上预防终末期肝病患者发生 HRS 有着重要意义。有研究表明,自发性腹膜炎患者输注白蛋白,上消化道出血患者预防性应用抗生素,肝硬化腹水患者大量放腹水输注白蛋白可以预防 1 型 HRS 的发生。

细菌感染的预防和早期控制:细菌感染是肝硬化患者发生 HRS 的常见原因,早期控制和预防细菌感染有助于抑制炎症因子释放,稳定血流动力学,从而预防 HRS。推荐有可疑细菌感染时使用广谱抗菌素,直到培养结果阴性;并给予白蛋白 1 g/kg 体重至少连续 2 天,可改善灌注并且能够吸附大多数细菌代谢产物或炎症因子。纠正贫血,预防各部位出血:贫血可导致肾脏微循环缺血缺氧,同时激活交感神经系统而导致肝硬化高动力循环加剧,可能是 HRS 的诱发因素。因此预防出血导致的贫血是预防 HRS 发生的关键。避免肾毒性药物的应用:对于存在肝硬化和重症肝病的患者要慎重使用氨基糖苷类、非甾体抗炎药和造影剂等肾毒性药物。维持血容量和水电解质平衡:终末期肝病患者外周血管阻力降低,有效血容量普遍降低,即使卧位血压尚在正常范围,仍需警惕可能存在潜在的休克及电解质紊乱而诱发 HRS。

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